Dr. Casero

G. Casero
U.O. Ortopedia e Traumatologia – Chirurgia Vertebrale II
Istituto Ortopedico Galeazzi – Milano

La scoliosi idiopatica dell’adolescente (AIS) è la forma più comune di deformità del rachide osservata nella clinica ortopedica. I pazienti affetti da tale patologia manifestano una deviazione del rachide sul piano frontale associata a una rotazione delle vertebre. Una ipocifosi toracica è spesso presente nella AIS. Numerose classificazioni sono state proposte per orientare il chirurgo ad una scelta del trattamento più indicato; la più utilizzata di recente, la classificazione di Lenke [1], suddivide i pazienti affetti da AIS in 42 sottogruppi a

seconda della conformazione delle curve del rachide e di alcuni parametri di modificazione lombare e di bilancio sagittale.

Le opzioni chirurgiche si avvalgono di accessi posteriori e strumentazioni con viti peduncolari, bande sublaminari o uncini collegati a barre metalliche per correggere le curvature del rachide e derotare le vertebre. Approcci anteriori al rachide vengono meno frequentemente utilizzati nel trattamento di AIS, seppure siano indicati un ristretto sottogruppo di pazienti.

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
Paziente donna di 11 anni, affetta da AIS. In anamnesi non si rileva nessuna patologia oltre ad AIS e nessuna terapia viene assunta al domicilio. All’esame obiettivo è possibile osservare le caratteristiche tipiche di un paziente affetto da AIS: asimmetria dei triangoli della taglia, con gibbo toracico destro maggiormente evidente alla flessione anteriore del tronco. Non sono osservabili obliquità della pelvi o slivellamenti delle spalle.

DIAGNOSI
La diagnosi di scoliosi venne fatta all’età di 10 anni. La paziente ha indossato per 12 mesi un busto rigido tipo Milwaukee senza però alcun beneficio; fisioterapia e nuoto sono stati consigliati.
Secondo la classificazione di Lenke, questa AIS è da posizionarsi nel gruppo 1C, ossia una scoliosi caratterizzata da una curva principale toracica con una forte deviazione sul piano frontale del rachide lombare. L’entità della curva principale, misurata con la tecnica di Cobb [2], è di 59° gradi al momento del ricovero (fig. 1a-b).
Date le caratteristiche di ingravescenza delle curve del rachide e l’inefficacia dei trattamenti conservativi, si decide di sottoporre la paziente ad intervento chirurgico.

TRATTAMENTO
Il trattamento scelto è una fusione della curva principale toracica per via posteriore. L’area di artrodesi pianificata è il tratto di rachide compreso tra la quinta vertebra toracica e la prima lombare. Il risparmio del tratto lombare nell’estensione della strumentazione consente di mantenere la funzione di flessoestensione precipua di tale regione. Per correggere la curva toracica principale si utilizza una strumentazione posteriore ibrida, ossia Zoals hierboven al vermeld is de welkomstbonus bij Oranje casino de-beste-online-casinos.info 50% waard bovenop je eerste storting. composta di viti peduncolari e bande sublaminari associate tra loro. Da notare come siano state impiantate solo 6 viti (2 nella porzione craniale dell’area di artrodesi e 4 nella zona caudale) riducendo così il rischio di complicanze neurologiche dovute al malposizionamento delle stesse. Bande sublaminari si posizionano sia sul lato concavo (quattro) che su quello convesso (una) della curva toracica. Un connettore assiale centrale collega tra loro le due barre in titanio e ne previene la deformazione durante le manovre di correzione e derotazione delle vertebre nella curva scoliotica (fig. 2a-b). La correzione chirurgica comporta una riduzione della curva trattata a un valore di 19 gradi. Al termine della procedura, si adotta una sutura intradermica per migliorare il risultato estetico.

FOLLOW UP
Il monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio ha consentito di valutare, in ogni fase delle manovre correttive, l’integrità della funzionalità neurologica della paziente.
Al risveglio l’esame obiettivo neurologico degli arti inferiori è normale. Il secondo giorno post-operatorio si rimuovono i drenaggi ematici e la paziente viene posta in posizione eretta ed inizia a deambulare.
Un breve supporto fisioterapico durante il ricovero ospedaliero ha facilitato la ripresa della deambulazione. La paziente viene dimessa al sesto giorno post-operatorio, senza alcuna complicanza occorsa durante la degenza, con l’indicazione a indossare un busto semirigido fino alla prima valutazione ambulatoriale. Controlli ambulatoriali vengono effettuati a 1, 3, 6 e 12 mesi dall’intervento. La paziente ha progressivamente ripreso le sue normali attività, ha dismesso gradualmente il bustino e conduce a ora, a 18 mesi dall’intervento, una vita pressoché normale.

CONCLUSIONI
Il trattamento

chirurgico della scoliosi è

una procedura che consente di ottenere buoni risultati correttivi. La finalità di tale chirurgia non è cosmetica, ma è preventiva nei confronti della progressione della curvatura del rachide, che porta secondariamente a disfunzioni polmonari, cardiache e dell’apparato gastrointestinale.
Nonostante le tecniche utilizzate siano in rapido miglioramento, questa chirurgia resta una chirurgia ortopedica maggiore, con importanti perdite ematiche e rischi di complicazioni di carattere neurologico e generale. È quindi necessaria una selezione precisa del paziente e una oculata pianificazione dell’intervento, in modo da ridurre al minimo i rischi di complicanze intra- e postoperatorie.
È altresì fondamentale rivolgersi a chirurghi ortopedici dedicati specificamente al trattamento delle patologie vertebrali e a centri altamente specializzati, in grado di gestire il paziente nelle fasi post-operatorie.

BIBLIOGRAFIA
1. Lenke L, Betz R, Harms J, et al. Adolescent idiopathic scoliosis: a new classification to determine extent of spinal arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 2001 Aug;83-A(8):1169-81.

2. Haher TR, Gorup JM, Shin TM, et al. Results of the Scoliosis Research Society instrument for evaluation of surgical outcome in adolescent idiopathic scoliosis: a multicenter study. Spine 1999;24:1435–40.

3. Lenke L, Bridwell K, Baldus C, et al. Cotrel-Dubousset instrumentation for adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg 1992;74A:1056–67.