Roberto Leo
Istituto Ortopedico Gaetano Pini – Milano

 

 

Per anni noi chirurghi ci siamo accontentati di riparare fisicamente i tendini rotti e questo è ovviamente la base del nostro gesto. Tuttavia, a monte di queste rotture ci sono delle malattie e si è visto che esiste un ampio margine per prevenire queste degenerazioni e diverse modalità che si sono affinate nel tempo. Non possiamo però parlare di tendinopatie senza fare un minimo riferimento alla struttura e la microstruttura dei tendini, perché il trattamento delle patologie deve fondarsi su

una precisa conoscenza anatomica e fisiologica.

Nei tendini, occorre prendere in considerazione che vi è una parte cellulare, costituita da tenociti e tenoblasti, cellule organizzate in fasci particolarmente ordinati, con una precisa microstruttura e una vera e propria gerarchica. C’è poi una parte extracellulare che è composta, fra l’altro, da proteoglicani, che hanno proprietà viscoelastiche, trasmettendo le forze meccaniche generate dai muscoli. Altre due componenti della porzione extracellulare sono l’elastina, che mitiga gli stress meccanici violenti al corpo tendineo e alla giunzione tendine-osso e la fibronectina, che conferisce resistenza fisica al tendine.

La struttura del tendine vista in tre dimensioni è affascinante, con il tropocollagene che risale in fasci primari, secondari e terziari (fig. 1). In particolare, occorre prestare attenzione all’endotenonio, lo strato interno che

facilita lo scorrimento reciproco tra le fibre e che fornisce la possibilità al sangue di penetrare all’interno del tendine; abbiamo poi l’epitenonio, lo strato superiore e all’esterno il peritenonio, che avvolge l’intera struttura fisica del tendine. L’apporto ematico è essenziale per una normale funzionalità del tendine e per mantenerlo vivo (1) (fig. 2), come peraltro

è vivo l’osso su cui il tendine si inserisce. È I italyonlinecasinos.it italiani oggi sono una realta su Internet. grazie a questo apporto ematico che il tendine è capace di autoripararsi ed è nostro compito capire come facilitare queste capacità autoriparatorie.

La vascolarizzazione del tendine può essere però talvolta compromessa e resa particolarmente difficile soprattutto a livello della entesi, una zona molto peculiare in cui il tendine si inserisce fisicamente sull’osso con una graduale trasformazione fisica delle fibre. Trazioni, compressioni, torsioni… il tendine è normalmente sottoposto a forti sollecitazioni meccaniche che possono comprometterne la vascolarizzazione; inoltre, purtroppo, il processo di invecchiamento è un altro fattore su cui non è possibile agire. Esso tende a peggiorare gradatamente l’afflusso ematico e quindi la tendinopatia.

Clinicamente si parla di tendinopatia quando sono presenti dolore, gonfiore, limitazione funzionale; a livello microscopico possiamo vedere una perdita della normale architettura dei fasci tendinei ed è qui che effettivamente nasce il vero e proprio danno tendineo. gotocert
Un effetto positivo è svolto da un esercizio fisico regolare e moderato (2), che aumenta il ricambio del collagene, aumenta il diametro delle micro fibrille e, rendendo più resistente il tendine (così come peraltro l’osso), migliora le sue potenzialità tensoelastiche e addirittura, secondo alcuni studi in vivo, si è visto che si associa a una tendenza alla riduzione della infiammazione, laddove il tendine dovesse essere leggermente infiammato.

Al contrario, l’esercizio fisico intenso, con i sovraccarichi e i microtraumi ripetuti che comporta, conduce a una riduzione dell’apporto ematico. In tale situazione si può generare una condizione di anossia o sub-anossia, in cui proliferano i radicali liberi che, come ben sappiamo, sono dannosi per le cellule.

Questa situazione di anossia richiama sostanze come le citochine pro-infiammatorie, come le COX-2 e le prostaglandine, che favoriscono l’infiammazione, che a sua volta produce un danno cellulare ed extracellulare, destrutturando il tendine. L’infiammazione parte dalle microfibrille; la sua insorgenza è fondamentale per evitare che

il danno si aggravi. In questo contesto, possiamo aprire una finestra su un possibile razionale terapeutico parlando dell’ossido nitrico che, come dimostrato in numerosi studi, stimola la vasodilatazione e la perfusione locale, aumenta la sintesi delle matrici extracellulari, riduce il danno prodotto dai radicali liberi e migliora addirittura le proprietà meccaniche (fig. 3). L’equilibrio emodinamico ha un ruolo importante nella terapia delle tendinopatie, per arrivare alla restituito ad integrum. Se un tendine è fisicamente danneggiato non basta limitare i danni dell’infiammazione, ma è necessario fermare questo processo a cascata che potrebbe altrimenti condurre fino alla rottura, elemento finale e, nel contempo, drammatico. Ed ecco quindi come dallo studio della fisiopatologia possiamo porre le basi per intraprendere un percorso terapeutico basato sull”approccio scientifico.

BIBLIOGRAFIA
1. Gustav Andersson, Sture Forsgren, Alexander Scott, et al. – Tenocyte hypercellularity and vascular proliferation in a rabbit model

of tendinopathy: contralateral effects suggest the involvement of central neuronal mechanism (Br J Sports Med published online July 6, 2010).

2. Ewa M. Roos,

Mikael Engström, Annika Lagerquist, Bengt Söderberg – Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patients with mid-portion Achilles tendinopathy – a randomized trial with 1-year follow-up (Article first published online: 5 MAR 2004 DOI: 10.1111/j.1600- 0838.2004.378.x).