17 luglio 2012Ginocchio

Trattamento riabilitativo di revisione di protesi di ginocchio infetta

Dr. Respizzi

R. Massari, G. Galimberti, S. Respizzi
Irccs Istituto Clinico Humanitas * Scuola di Specializzazione
in Medicina Fisica e Riabilitativa Università degli Studi di Milano

 

 

 

INTRODUZIONE
L’infezione in impianto di protesi è una complicanza rara, ma temibile. La gestione corretta è decisiva per l’outcome finale del paziente. Pertanto è necessario agire tempestivamente per provare a debellare l’infezione con una adeguata terapia antibiotica. Il percorso di cura riabilitativo subirà rallentamenti, ma è possibile ottenere un risultato funzionale adeguato.

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
La paziente, donna di 59 anni, si reca al Reparto di Riabilitazione Ortopedica per postumi di revisione totale di protesi di ginocchio sinistro (intervento del 26.05.2011). Dal dicembre 2006 manifesta dolore e instabilità articolare al ginocchio sinistro. La paziente si sottopone nel febbraio 2007 ad artroscopia con meniscectomia al ginocchio sinistro e nel gennaio 2008 ad intervento di posizionamento di protesi monocompartimentale. A seguito del perdurare del dolore, a settembre 2008 la paziente si sottopone a protesizzazione totale di ginocchio sinistro con protesi Dual senza riscontrare significativo beneficio. La paziente ha assunto terapia steroidea e Fans per qualche mese. Per il perdurare della sintomatologia algica, nel dicembre 2010 si pone indicazione alla revisione di protesi per sospetta sepsi torpida. Nel maggio 2011 la paziente si sottopone ad intervento di revisione, con reimpianto di protesi Zimmer Lcck con Augments in tantalio e fittoni (fig. 1). Durante l’intervento si richiedono esami colturali da liquido sinoviale e da campioni di tessuto della ferita. Si imposta terapia con vancomicina a scopo precauzionale. In anamnesi inoltre la paziente presenta obesità grave, ipertensione arteriosa, sindrome ansioso-depressiva, nefrectomia sinistra per carcinoma nel 2003. 

DIAGNOSI FUNZIONALE
All’ingresso in reparto la ferita chirurgica appare in ordine. Non sono presenti deficit focali neurologici. Rom ginocchio sinistro: flessione 10°, estensione 0°. Stenia ridotta all’arto inferiore sinistro (3/5), in particolare a livello del quadricipite. Le indicazioni ortopediche sono per una limitazione al carico sull’arto inferiore sinistro (circa 30% del carico completo) con deambulatore. La paziente non é in grado di effettuare autonomamente i passaggi posturali, parzialmente autonoma nelle attività della vita quotidiana (Adl) in quanto non è in grado di provvedere autonomamente all’igiene e di vestire la parte inferiore del corpo.

Si somministrano le seguenti scale di valutazione funzionale:

1. Fim (fig. 2, stab. 1);
2. Nrs (numeric rating scale);
3. Barthel Adl Index (tab. 2).

I rispettivi valori erano di:
1. Fim: 69/126;
2. Nrs: 5/10;
3. Barthel Adl Index: 70%.

DECORSO CLINICO
Nei giorni successivi all’ingresso, la paziente manifesta diarrea. Si richiede la ricerca della tossina del Clostridium difficile sulle feci, che risulta positiva. Tale riscontro complica il decorso post-operatorio.

TRATTAMENTO
All’ingresso in reparto si imposta terapia del dolore. Il sospetto di infezione della ferita chirurgica viene confermato dal riscontro colturale positivo per Staphilococcus epidermidis Vancomicina sensibile. Non è necessario quindi modificare la terapia in atto. La paziente viene posta in isolamento in una stanza con bagno, con indicazione a non uscire dal perimetro. La fisioterapia viene svolta all’interno della camera utilizzando idonee misure di precauzione (camice, guanti).
I controlli ematochimici effettuati durante il ricovero evidenziano una progressiva riduzione degli indici di flogosi. La sintomatologia migliora progressivamente. La paziente esce dall’isolamento dopo circa 10 giorni.
Durante la degenza la paziente si sottopone a ciclo di rieducazione individuale assistita con fisioterapista, articolato in due sedute da 45 minuti/die.
Il trattamento riabilitativo si incentra sul recupero dell’articolarità del ginocchio, sul controllo del dolore, sull’autonomia nelle attività della vita quotidiana (passaggi posturali, alimentazione, autonomia in bagno, nell’igiene, nel vestirsi) con individuazione degli idonei adattamenti, sull’autonomia nella deambulazione in carico sfiorante con due bastoni canadesi. Per raggiungere tali obiettivi, si elabora un programma riabilitativo individuale (P.R.I.) che genera il progetto riabilitativo individuale.
Con il fisioterapista, quindi, la paziente ha svolto:

  • – esercizi anti trombo-embolici;
  • – esercizi attivi in isometria e educazione posturale;
  • – recupero del Rom: esercizi di mobilizzazione segmentaria;
  • – recupero della stenia: esercizi isotonici e isometrici, facilitazioni neuromuscolari, elettrostimolazioni;
  • – verticalizzazione e controllo delle simmetrie in stazione eretta;
  • – rieducazione posturale;
  • – rieducazione alla deambulazione in carico sfiorante con l’utilizzo di ausili;
  • – rieducazione funzionale alle Adl.

Si propone un training di educazione pre-dimissione, dove si insegnano i comportamenti da mantenere al domicilio e gli esercizi da svolgere autonomamente. Alla dimissione la cicatrice chirurgica appare in ordine. Non si notano deficit focali neurologici. Il Rom del ginocchio sinistro è di 70° in flessione, di 0° in estensione. La stenia all’arto inferiore sinistro migliora (4/5), in particolare a livello del quadricipite. Si prescrive una limitazione al carico sull’arto inferiore sinistro (circa 30% del carico completo) con deambulatore. La paziente è in grado di effettuare autonomamente i passaggi

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posturali ed è autonoma nelle attività della vita quotidiana (Adl) essendo in grado di provvedere autonomamente all’igiene e a vestire la parte inferiore del corpo.

Si somministrano le scale di valutazione funzionale, che evidenziano un netto miglioramento dell’autonomia:
Fim: 112/126;
Nrs: 2/10;
Barthel Adl Index: 90%.

CONCLUSIONI
Dopo la dimissione la paziente prosegue con gli esercizi proposti a domicilio. Si sottoporrà ai controlli ortopedici di routine post-intervento. La certezza che l’infezione sia debellata richiede tempi lunghi e monitoraggio costante.
Nonostante condizioni cliniche complesse, complicate dall’infezione in atto, è stato possibile organizzare un percorso riabilitativo idoneo che ha consentito in gran parte il recupero dell’autonomia funzionale.

BIBLIOGRAFIA
1. http://scalafim.com/pages/home.html

2. Wade DT, Collin C. The Barthel ADL Index: a standard measure of physical disability? Int Disabil Stud 1988; 10 (2):64-7

3. Labek G, Thaler M et al. Revision rates after total joint replacement: cumulative results from worldwide joint register datasets. J Bone Joint Surg Br, 2011 Mar; 93(3):293-7

4. Peel TN, Buising KL et al. Prosthetic joint infection: challenges of diagnosis and treatment. Orthopedics, 2008 Jun;31(6): 581-8

5. Movad TF, Thornhill T et al. Evaluation and management of the infected total hip and knee. Orthopedics 2008, Jun;

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31(6): 581-8

 

6 Commenti a questo caso

6 Commenti

  1. angelo cannone scrive:

    Buongiorno,

    Dopo aver eseguito una scintigrafia, ,mi è stata riscontrata una protesi infetta. Volevo sapere in che modo potrei uscire da questo problema, sono al culmine della pazienza e non so più a chi rivolgermi, dato che ho parlato con diversi ortopedici ma nessuno ha saputo darmi un consiglio giusto. Dal mese di giugno è una continua sofferenza.
    SPERANDO di ricevere una risposta ed indicazioni serie in merito, ringrazio cordialmente.

    Angelo Cannone

  2. Stefano Respizzi scrive:

    Egr. Sig. Cannone, purtroppo lei è incappato in una complicanza rara, ma grave. A distanza di tanto tempo, come nel suo caso, è difficile trovare una soluzione adeguata. E’ consigliabile rivolgersi a un Centro che si occupi di infezioni ortopediche e che sia specializzato sul trattamento antibiotico.

  3. elisa chiozzi scrive:

    Buon pomeriggio,
    ho 50 anni, a novembre 2012 sono stata sottoposta ad intervento di artroprotesi al ginocchio, dopo un lunghissimo e svariato percorso di riabilitazione, mi ritrovo oggi con 15° di estensione, 70-80° di flessione passiva, dolore costante, carico completo, purtroppo in stazione eretta non riesco a piegare il ginocchio ed il dolore nella zona tibiale anteriore ed in quella posteriore dell’articolazione mi porta a “camminare” con la gamba rigida. Mi sono persa nei meandri dei consulti ……. dei forse e dei non saprei o quanto meno dei potrebbe essere e del ci vuole tempo. Sono troppo frettolosa se chiedo di poter almeno “camminare” (3 anni fa ho subito un’intervento di PLIF alla colonna)

    • Stefano Respizzi scrive:

      Gentile sig.ra Elisa, mi spiace per la sua situazione. Da come la descrive potrebbe trattarsi di rigidità senza una infezione in atto. Ha tutte le ragioni di chiedere almeno un cammino adeguato. Per poter dare un parere sul su caso, dovrei visitarLa.
      Saluti.

  4. Aresu Alessandro scrive:

    Buogiorno,
    dopo un intervento di protesi totale al ginocchio(12/2011), la fase di recupero è prosegfuita bene fino al 5 mese.In seguito,dovendo forzare per irrobustire la muscolatura, ho subito molti stop: ginocchio dolente,caldo,gonfiore. Le pause non servivano. Ho fatto fisiotarapia specifica per rinforzare quadricipite senza forzare sull’articolazione.Migliorata muscolatura ma dolore persiste. Ho fatto 10 magnetoterapia/laser e 2 infiltrazioni locali. Continuo la terapia rieducativa in palestra con cyclette e attrezzi specific.Ora non si gonfia più,resta freddo, ho una buona autonomia nel camminare anche in salita non forte, ma continuo a non poter caricare il ginocchio: mi sono impedite la scale. Dopo 18 mesi non so più cosa fare. Migliorerà solo con il tempo o peggio, occorre risolvere il problema il prima possibile? Grazie per la risposta, distinti saluti
    Alessandro Aresu

  5. maria da messina scrive:

    ho fatto la protesi totale al ginocchio a novembre sarà un anno tutto procedeva bene.al primo controllo tutto a posto con i complimenti del chirurgo per la ripresa veloce.ma a distanza di un anno ho ancora dolori,specie di notte vado avanti con gli antidolorifici.ora ho fatto delle lastre,e si sospetta una protesi infetta.nel caso cosa succederà?

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