13 dicembre 2012Polso e mano

Approccio chirurgico alle fratture scomposte del polso

Dr. Zamagni

E. Zamagni, S. Grana
U.O.C. Ortopedia e traumatologia
Chirurgia della mano
Ospedale di stato, Repubblica di San Marino

 

 

 

INTRODUZIONE
Il polso è la chiave funzionale della mano, nell’atteggiamento abituale della mano in pronazione o posizione intermedia l’inclinazione ulnare centra la presa “tridigitale” sull’asse della prono-supinazione. In supinazione la mano si porta piuttosto in inclinazione radiale per favorire la presa di sostegno (piatto). La fisiologia del radio ulnare distale si integra con quella del polso anche se meccanicamente legata alla omologa prossimale. Tale elemento ha una valenza costante nella valutazione delle fratture del polso. È opinione comune che in generale le fratture del polso anche scomposte abbiamo una prognosi favorevole in quanto facilmente riducibili e contenibili con tutori rigidi. In realtà, nella pratica spesso a mediocri risultati radiografici corrispondono buoni risultati funzionali, mentre residuano polsi dolorosi a fronte di ottime riduzioni chirurgiche e non. Le fratture di polso presentano 2 picchi di incidenza, nell’età adulta-avanzata (prevalenza femminile), e nei giovani che praticano attività sportiva. Si presentano in seguito a trauma diretto sulla mano in iper estensione, iper flessione, inclinazione radiale, inclinazione ulnare. Esistono diversi criteri di classificazione delle fratture di polso, noi ci avvaliamo della classificazione AO, la quale distingue le fratture in 3 gruppi: tipo A (extra articolari), tipo B (articolari parziali), tipo C (articolari totali). Clinicamente le fratture si presentano con dolore, limitazione funzionale e più o meno severa deformità articolare. La diagnostica prevede l’esecuzione di radiografie in più proiezioni.

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
Donna di 37 anni, in seguito a incidente stradale riporta frattura scomposta epifisi

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presidio ospedaliero dove si eseguono rx, riduzione della frattura e confe zionamento di apparecchio gessato brachio-metacarpale con indicazioni ad eseguire controllo rx a distanza. Dopo 7 giorni si presenta presso il nostro ambulatorio con nuova rx che evidenzia perdita della riduzione della frattura. Si decide pertanto di rimuovere il gesso e intervenire chirurgicamente.

TRATTAMENTO
In anestesia plessica la paziente viene posizionata sul letto operatorio in decubito supino. Sotto controllo ampliscopico si riduce la

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frattura e si verifica l’instabilità della stessa. Mediante due piccole incisioni e con apposito strumentario vengono inserite due fiches radiali al terzo medio-distale e due fiches alla base del secondo metacarpo, stabilizzandola ulteriormente con l’infissione per via per cutanea alla stiloide radiale di 2 fili di K da 1,5 mm di diametro, ottenendo una buona riduzione. Verifica della stessa mediante controllo fluoroscopico. Infine si posiziona valva gessata volare.

FOLLOW UP
Si eseguono medicazioni settimanali; a 15 giorni si esegue un controllo rx, che mostra mantenimento della

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riduzione e buona tolleranza dei mezzi di sintesi; a 25 giorni si rimuovono i fili di k; a 35 giorni si esegue un nuovo controllo radiografico, che mostra iniziale formazione di callo, per cui si decide la rimozione del fissatore esterno. La paziente inizia un programma riabilitativo assistito che prosegue per le 4 settimane successive. A 2 mesi dall’intervento si osserva una ripresa completa della prono-supinazio e una flesso-estensione con deficit di alcuni gradi all’estensione com pleta. L’ulteriore controllo rx a 3 mesi dal trattamento mostra completa guarigione.

CONCLUSIONI
Riteniamo che il trattamento conservativo delle fratture di polso debba essere limitato alle fratture composte o parzialmente scomposte, alle fratture a legno verde, o comunque a pazienti inoperabili. Visti i buoni risultati, le scarse complicanze e l’enorme importanza che riveste una buona congruità della radio-carpica riteniamo che il trattamento chirurgico mini-invasivo debba essere applicato a un numero sempre più elevato di pazienti.

BIBLIOGRAFIA
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