Dr. Piccozzi

Andrea Piccozzi
U.O. di Medicina Riabilitativa
Ospedale Motta di Livenza – Treviso

La proloterapia è ancora poco conosciuta in Italia; è un acronimo che deriva da proliferation therapy (prolo-therapy), coniato negli anni cinquanta da G. Hackett, un chirurgo ortopedico americano. È

una terapia infiltrativa ormai consolidata e molto diffusa negli Stati Uniti, sopratutto in ambito medico-sportivo, inclusa nei protocolli evidence-based di trattamento delle patologie del tessuto connettivo (tendinopatie e lesioni legamentose non chirurgiche).
La proloterapia è una metodica infiltrativa indicata per le tendinopatie, nelle forme caratterizzate da tendinosi ed è molto efficace quando non vi siano rotture sub-totali o a tutto spessore per le quali l’indicazione rimane,

ovviamente, chirurgica. Nei casi di tendinosi di qualsiasi distretto anche associate a rotture parziali, si riescono a ottenere risultati molto soddisfacenti (sia dal punto di vista funzionale che sul dolore) e si tratta inoltre di un trattamento molto valido delle instabilità dovute a lesioni di primo e secondo grado dei legamenti.

Quello che oggi è

sicuramente cambiato è la terapia d’attacco. In ambito specialistico, l’intervento con antinfiammatori è sempre meno utilizzato, così come anche le infiltrazioni con corticosteroidi: già nel 1998, infatti, una revisione della letteratura aveva evidenziato uno scarso livello di efficacia nell’utilizzo di FANS nel trattamento delle tendinopatie e uno studio più recente, del 2006, mostra come la semplice attività fisica e in particolare gli esercizi di contrazione eccentrica siano superiori, in una patologia comune come l’epicondilite, rispetto all’infiltrazione con steroidi.
Altri studi confermano che la terapia con corticosteroidi, nel contrastare il processo infiammatorio, induce una diminuzione, anche a bassi dosaggi, della vitalità dei tenociti che perdono la capacità di depositare collagene. Già nel 2002 autori importanti come Maffulli sostenevano l’esigenza di cambiare la terminologia sulla base delle scoperte eziopatologiche e di abbandonare l’abitudine di chiamare queste patologie tendiniti, poiché l’eziopatogenesi vede una prevalenza dei fenomeni degenerativi e non infiammatori: in tal senso è quindi più corretto chiamarle tendinosi.

La

proloterapia ha il vantaggio di stimolare la guarigione dei tessuti attraverso l’uso di diverse sostanze. In Italia (su indicazione della Societa Italiana di Proloterapia) si utilizza prevalentemente una soluzione di glucosio in concentrazioni dal 15 al 25 % (addizionata con lidocaina all’1%) con lo scopo di stimolare il tenocita a svolgere la sua funzione fisiologica.
Ciò che è ancora poco considerato, oltre alla fase infiammatoria classica, è il ruolo della fase dell’infiammazione neurogena, che

interferisce col processo di guarigione e giustifica la sintomatologia tipica di questi pazienti, soprattutto quando la patologia cronicizza per una guarigione incompleta.
È sicuramente importante agire sulla rigenerazione tissutale e modulare l’infiammazione neurogena. Studi in vitro hanno dimostrato la capacità del destrosio di stimolare il rilascio di fattori di crescita da parte delle cellule mesenchimali, attivando i geni che codificano per i fattori di crescita mediante un meccanismo di trasduzione del segnale chimico-fisico entro 20 minuti dall’esposizione a concentrazioni di glucosio dello 0,45% (in condizioni fisiologiche i livelli basali si aggirano intorno allo 0,1%).

Inoltre, un effetto secondario ma poco conosciuto del destrosio e del glucosio è quello di andare a modulare l’azione dei recettori vanilloidi (TPRV1) che sono responsabili dell’infiammazione neurogena, inibendo l’azione nocicettiva di neuropeptidi come la sostanza P. Non esistono indicazioni precise riguardo alla frequenza delle infiltrazioni, ma bisogna rispettare i tempi fisiologici del rimodellamento tissutale; è quindi necessario intervallarle di almeno due settimane (personalmente quando possibile ritengo utile attendere almeno 20 giorni).
Studi clinici e case report sulla proloterapia sono reperibili su diverse riviste specialistiche e su motori di ricerca scientifici come PubMed.

Esistono studi condotti su modello animale che confermano l’effetto trofico sui tendini, mentre studi clinici randomizzati contro placebo, che permettono di fornire un elevato livello di evidenza, esistono solo per alcune tendinopatie. In particolare esistono diversi studi in doppio cieco sulle epicondiliti (fig. 1 a-b) e indicano che la proloterapia andrebbe privilegiata rispetto al trattamento con corticosteroidi. Inoltre esiste un livello di evidenza sufficiente che ne supporta l’utilizzo

per tendinopatia achillea e fascite plantare.
Possiamo dunque affermare che la proloterapia si propone come valida opzione terapeutica nel trattamento infiltrativo delle tendinopatie di difficile soluzione con i metodi tradizionali; è sicura, a differenza dei corticosteroidi non ha effetti collaterali (quali l’effetto atrofizzante e di immunosoppressione locale) e inoltre non va a interferire con il potenziale atto chirurgico.

Concludendo, in base alla letteratura corrente, bisognerebbe evitare o limitare l’utilizzo di FANS nella fase algica acuta preferendo un controllo dell’analgesia con farmaci come il paracetamolo, il tramadolo e analoghi. Nel caso in cui si opti per una terapia rigenerativa, è sicuramente utile l’integrazione con i precursori dell’ossido nitrico e con esercizi di contrazione eccentrica a partire dalla II-III settimana, in concomitanza con la fase di rimodellamento tissutale del collagene.
Infine, occorre fare attenzione a non tornare all’attività fisica quando il tendine non è ancora pronto a sopportare certi carichi biomeccanici e prendere questa decisione solo dopo un esame clinico rigoroso e possibilmente con il supporto dell’imaging ecografico.

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