Dr. Cantagalli

Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia,
Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, Bologna

INTRODUZIONE
L’intervento di artrorisi con endortesi subtalare è la procedura più comune per il trattamento del piede piatto nell’età evolutiva (1). Solo recentemente la tecnica ha suscitato interesse anche per il trattamento del piede piatto acquisito dell’adulto (2), come valida alternativa agli interventi di osteotomia o artrodesi i quali comportano un notevole sacrificio articolare (3).

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
La paziente, donna di 35 anni giunta all’osservazione a maggio 2010, lamenta un progressivo aumento del piattismo del piede sinistro e la comparsa di dolore in sede postero-mediale del retropiede, esacerbato dal prolungato mantenimento della stazione eretta e dalla deambulazione. I sintomi sono presenti da almeno dodici mesi e sono peggiorati, tanto da non provare più alcun sollievo dal trattamento con FANS, riabilitazione ed utilizzo di ortesi. Vengono esclusi storia di artrite infiammatoria ed eventi traumatici. All’obiettività si evidenzia l’appiattimento dell’arcata longitudinale mediale, maggiormente pronunciato nel piede sinistro, il valgismo del retropiede e l’abduzione del mesopiede, con la caratteristica comparsa del segno clinico delle dita numerose.
Alla palpazione, l’area sottomalleolare interna e la tuberosità scafoidea sono dolenti. Le articolazioni sottoastragalica e medio-tarsica non presentano limitazioni del movimento, l’avampiede è in supinazione ma flessibile. La dorsiflessione della caviglia non raggiunge i 10° di talismo al Test di Bordelon a causa della retrazione del tendine d’Achille. Il muscolo tibiale posteriore risulta ipovalido al Rising Test, persistendo il valgismo del retropiede nel tentativo di distacco.
Le radiografie sotto carico – in antero-posteriore – evidenziano un aumento dell’angolo di divergenza astragalo – calcaneare. La proiezione laterale sotto carico evidenzia un aumento dell’inclinazione plantare dell’astragalo e l’interruzione della linea di Meary (figg. 1 e 2). La RM evidenzia la presenza di una lesione di 2° tipo, secondo la classificazione di Rosenberg, del tendine del muscolo tibiale posteriore con allungamento e lesione parziale.

DIAGNOSI
Piede piatto acquisito dell’adulto da insufficienza del muscolo tibiale posteriore al 2° stadio secondo la classificazione di Johnson & Strom (4,5).

TRATTAMENTO
A ottobre 2010 viene eseguito l’intervento chirurgico di artrorisi dell’articolazione sotto-astragalica con endortesi tipo ProStop, l’allungamento percutaneo del tendine d’Achille e un tempo interno. Questo dispositivo è una protesi di forma conica, cavo all’interno e filettato, che funziona

come uno spaziatore endosenotarsico di supporto del collo astragalico in grado di bloccarne la migrazione in direzione antero-mediale. La tecnica chirurgica viene così eseguita: tramite incisione di circa 1 cm sul seno del tarso, viene inserito un filo guida sino al legamento interosseo e, con un misuratore di prova utile a controllare la pronazione del retropiede, si Per questo ha ottenuto l’esclusiva assoluta dei giochiufficiali derivati da show televisivi famosi ed affermati, come Affari Tuoi eThe Money Drop: nel casino online di 888 it tutti possono diventareprotagonisti e vincere denaro vero sfidando i popolari pacchi di Affari Tuoi ole terribili botole di The Money Drop!Graziealla straordinaria offerta di giochi, che comprende anche tantissimi divertentiArcade Games, 888 si pone come il punto di riferimento per il casino online in Italia, grazie anche a promozioni vantaggiose e offerte speciali che in ognimomento permettono ai nuovi giocatori di ricevere bonus fino a 100 €!Il Gioco Online e un divertimento. stabilisce la misura dell’impianto. Viene pertanto utilizzata un’endortesi del diametro di 9 mm, inserita con apposito cacciavite, controllandone la posizione al fluoroscopio.
Valutata l’impossibilità di flettere dorsalmente la caviglia, a ginocchio esteso oltre i 90°, si procede all’esecuzione di una tenotomia percutanea del tendine achilleo secondo Hoke. Successivamente viene

effettuato un tempo interno tramite incisione mediale centrata sulla tuberosità dell’osso scafoide con tenolisi, riparazione e ritensionamento del tendine del muscolo tibiale posteriore6. Segue immobilizzazione con tutore di tipo Walker.
Il giorno seguente la paziente viene dimessa con la prescrizione di non caricare per i primi 15 giorni sull’arto operato, dopodiché è concesso il carico totale con l’ausilio di due antibrachiali.

FOLLOW UP
Il tutore è rimosso 30 giorni dopo l’intervento. Viene prescritto un ciclo di riabilitazione funzionale. A 240 giorni dall’intervento il dolore e la limitazione funzionale alla deambulazione non sono più presenti. La correzione ottenuta permette di apprezzare la ricomparsa dell’arcata plantare. Non si evidenziano difficoltà nel Rising Test. Le immagini radiografiche evidenziano il corretto posizionamento dell’endortesi, la scomparsa dell’interruzione della linea di Meary e la normalizzazione dell’angolo di declinazione dell’astragalo (figg. 3 e 4).

CONCLUSIONI
Il piede piatto acquisito dell’adulto, da disfunzione

del muscolo tibiale posteriore, è il risultato di una tendinopatia che può culminare in una grave deformità.
Studi biomeccanici hanno dimostrato l’inefficacia della riparazione diretta o della sostituzione del tendine, se non si corregge la deformità che è la causa principale dello stress meccanico tendineo7. L’artrorisi dell’articolazione sotto-astragalica con endortesi, associata ad altre procedure sulle parti molli, se confrontata con altre tecniche che prevedono l’osteotomia del calcagno o l’artrodesi, risulta avere meno complicanze ed un recupero post-operatorio più rapido. I vantaggi di questa tecnica sono: basso rischio di pseudo-artrosi, breve periodo di immobilizzazione, facile esecuzione. Requisiti fondamentali sono la flessibilità dell’articolazione sotto-astragalica e l’assenza di alterazioni artrosiche.

BIBLIOGRAFIA
1. Maxwell JR., Cerniglia MW. Subtalar joint arthroereisis. In McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, 3rd Edition, AS Banks, MS Downey, DE Martin, SJ Miller, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001.
2. Zaret DI., Myerson MS. Arthroerisis of the subtalar joint. Foot Ankle Clin 2003;8(3):605–617.
3. Chang TJ., Lee J. Subtalar joint arthroereisis in adult-acquired flatfoot and posterior tibial tendon dysfunction. Clin Podiatr Med Surg 2007;24(4):687–697.
4. Richie DH Jr. Biomechanics and clinical analysis of the adult acquired flatfoot. Clin Podiatr Med Surg 2007;24(4):617–644.
5. Deland JT. Adult-acquired flatfoot deformity. J Am Acad Orthop Surg 2008;16(7):399–406.
6. Giannini S., Vannini F., Bevoni R., Romagnoli M., Di Gennaro V. Trattamento chirurgico delle lesioni

del tibiale posteriore. In Progressi in medicina e chirurgia del piede, Vol. 16 “Tendinopatie del piede e della caviglia”, Ed. Timeo, Bologna, 2007.
7. Arangio GA., Reinert KL., Salathe EP. A biomechanical model of the effect of subtalar arthroereisis on the adult flexible flat foot. Clin Biomech 2004;19(8):847–852.