13 dicembre 2012 • Spalla

Case report: trattamento di una pseudoartrosi di omero dopo 24 anni

Dr. Costacurta

G. Costacurta, N. Calzavara, C.

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Comelato, E. Scalco
UOC Ortopedia, Asiago

 

 

 

INTRODUZIONE
L’incidenza della pseudoartrosi nelle fratture di diafisi omerale varia dal 2% al 10% se trattate conservativamente e raggiunge il 15% se trattate chirurgicamente mediante riduzione cruenta e fissazione interna. Il trattamento di scelta in questi casi risulta essere un intervento chirurgico di toilette chirurgica e sintesi con placche a compressione in associazione ad innesti ossei da

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cresta iliaca. Nei pazienti in cui non è raccomandabile procedere a prelievo di tessuto autologo per problemi di patologie concomitanti (osteoporosi, trattamento con corticosteroidi) è possibile utilizzare con la medesima efficacia innesti ossei da donatore, similmente a quanto avviene nel trattamento di fratture periprotesiche o di revisioni di protesi d’anca. In letteratura esistono due precedenti studi in cui Houwelingen e Horniceck trattano rispettivamente una serie di 6 e 10 pazienti mediante fissazione interna e innesti ossei sia omologhi che autologhi raggiungendo una guarigione sia radiografica che clinica in tutti i casi a 3 mesi dall’intervento.

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
Un uomo di 78 anni, M.A. affetto da sclerosi multipla dal 1977, in seguito a una caduta accidentale in ambiente domestico riporta una frattura tra terzo superiore e terzo medio della diafisi omerale nel 1987. All’epoca, venne trattato mediante riduzione cruenta e stabilizzazione con fili di K e fu applicato un gesso toraco brachiale. Alla rimozione del gesso e dei fili dopo 3 mesi, secondo quanto riferito dal paziente, i medici decisero di riconfezionare un ulteriore apparecchio gessato per altri 3 mesi. Alla rimozione definitiva del toraco brachiale, avvenuta quindi dopo 6 mesi dal trauma, il paziente presentava una marcata rigidità tale da riuscire appena a portare la mano alla bocca con estrema difficoltà. Per circa 22 anni, nonostante la notevole limitazione funzionale, il quadro clinico non è stato accompagnato da dolore e il paziente non ha eseguito ulteriori accertamenti. Nel 2010, la comparsa di un dolore localizzato al braccio spinge il paziente a un consulto ortopedico, quindi alla nostra attenzione. Clinicamente il paziente lamenta dolore intenso al terzo medio del braccio fin dai primi gradi di flesso abduzione dell’omero, riuscendo appena ad abdurre il braccio fino ai 30°.

DIAGNOSI
Il successivo accertamento radiografico dimostra la presenza di una pseudoartrosi mobile con una pretermotilità tra i

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monconi superiore ai 40° (Fig. 1).

TRATTAMENTO
Il paziente viene sottoposto a intervento di revisione del focolaio di pseudoartrosi, consistente in sintesi con placca e viti, innesto osseo omologo e PRP (Platelet Rich Plasma, ottenuto mediante emocentrifugazione da un prelievo di sangue intraoperatorio). Mediante incisione deltoideo pettorale prolungata distalmente seguendo la precedente via d’accesso chirurgica, previo isolamento del nervo radiale si giunge al piano osseo. Si procede quindi a una toilette del focolaio pseudoartrosico asportando l’abbondante tessuto di granulazione. Il canale midollare viene aperto sia prossimalmente che distalmente con delle frese e si regolarizza il callo osseo esuberante. Dopo allineamento dei monconi ossei si posiziona lateralmente una placca e medialmente una stecca cortico spongiosa ottenuta dalla banca dei tessuti, colmando i gap ossei con chips di corticospongiosa. Infine si adagia con cautela il gel piastrinico PRP. La sutura non presenta difficoltà, e nel post operatorio si applica un tutore di spalla per 20 giorni.

FOLLOW UP
A 6 mesi dall’intervento l’articolarità gleno omerale è pressoché ristabilita a valori fisiologici, il paziente abduce attivamente fino a 90° l’omero e

non lamenta alcun dolore.

CONCLUSIONI
Nel caso clinico in questione, in ragione anche del periodo trascorso tra evento fratturativo e trattamento della pseudoartrosi, più di 20 anni, abbiamo scelto di associare l’utilizzo di un gel di Platelet Rich Plasma, ottenuto mediante emocentrifugazione da prelievo venoso intraoperatorio, per favorire la formazione di tessuto osseo. Il risultato clinico e radiologico a 6 mesi è assolutamente soddisfacente. In conclusione, si può affermare che il trattamento con PRP, in associazione alle tecniche operatorie utilizzate per questo caso di

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ottenere risultati al di là delle aspettative.

BIBLIOGRAFIA
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5. Horniceck FJ, Zich GA, et Al. Salvage of humeral nonunions with onlay bone plate allograft augmentation. Clin Orthop. 2001;386:203-209

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