17 luglio 2012 • Spalla

Sinovite villonodulare della spalla associata a rottura massiva della cuffia dei rotatori

Dr. Carbone e Prof. Gumina

S. Gumina, S. Carbone
Dipartimento Scienze Anatomiche, Istologiche,
Medico Legali e dell’Apparato Locomotore,
Università La Sapienza, Roma

 

 

 

INTRODUZIONE

La sinovite villonodulare pigmentata (Pvns) è una infiammazione della capsula articolare caratterizzata da una proliferazione tissutale benigna di incerta eziologia. La prevalenza di questa patologia è approssimativamente di 1.8 persone per milione1. Il picco di incidenza è

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tra i 30 e i 50 anni di età ed entrambi i sessi sono colpiti in eguale misura2. Questa patologia è solitamente monoarticolare e, in circa l’80% dei casi, interessa l’articolazione del ginocchio. Il coinvolgimento di altre articolazioni – anca, caviglia, piccole articolazioni della mano, gomito e spalla – è raro ed è stato segnalato in letteratura in sporadici case reports. A supporto della sua rarità, non esistono evidenze scientifiche riguardo i trattamenti e i possibili risultati della Pvns della spalla. Presentiamo il caso clinico di un paziente con Pvns della spalla sinistra associata a rottura massiva irreparabile della cuffia dei rotatori e con rottura ampia della cuffia dei rotatori della spalla controlaterale.

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
Il paziente, uomo di 64 anni, si reca in ambulatorio di Chirurgia della Spalla con dolore di spalla bilaterale, insorto in maniera atraumatica, da almeno un anno, prevalentemente notturno e responsabile di marcata limitazione funzionale (paziente destrimane). All’esame obiettivo, si evidenzia: a destra flessione 110°, abduzione 120°, rotazione esterna 30° e interna 40°; l’articolarità della spalla sinistra è invece, rispettivamente, 90°, 70°, 10° e 20°. I comuni test clinici specifici per rottura di cuffia sono positivi bilateralmente; i test di rimbalzo (Erls e Drop) positivi solo a sinistra. L’esame RM delle spalle conferma la diagnosi di rottura ampia di cuffia a destra e massiva a sinistra; quest’ultima è associata a marcata retrazione tendinea ed atrofia grassa dei muscoli sopra e sottospinoso (Goutallier III). Constant score a sinistra= 32 su 100. Si pianifica un primo intervento sulla spalla destra, per evitare che il tempo ne determinasse ulteriore involuzione. Tuttavia, alcuni giorni prima dell’intervento, il paziente si reca al pronto soccorso del nostro ospedale accusando un dolore di intensità marcata alla spalla sinistra associato a vistosa tumefazione. Si esegue artrocentesi, che dà esito a circa 150 cc di liquido ematico (figg. 1a e b). La sintomatologia dolorosa si attenua ed il paziente viene ricoverato nel nostro reparto. Il giorno seguente il dolore alla spalla sinistra si riacutizza e la tumefazione si ripresenta. Un esame RM effettuato il giorno stesso, evidenzia la rottura massiva irreparabile della cuffia con abbondante online casinos versamento e formazione di tessuto ipertrofico simil sinoviale occupante l’intera cavità articolare (fig. 2). Pertanto, si programma un intervento chirurgico per il giorno seguente con il fine di effettuare una evacuazione articolare, sinoviectomia, e debridement per via artroscopica. Gli esami ematici del paziente non evidenziano alterazioni dei tempi

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di coagulazione. Constant score pre-operatorio spalla sinistra =10 su 100

DIAGNOSI
Al bilancio articolare, si evidenzia un quadro macroscopico compatibile con quello di una sinovite villonodulare emorragica con rottura massiva della cuffia e marcata retrazione tendinea (fig. 3). I quadranti antero inferiori della superficie glenoidea ed omerale mostrano una circoscritta area di esposizione ossea subcondrale compatibile con un quadro di lieve artropatia.

TRATTAMENTO
Si esegue l’asportazione pressoché completa del tessuto patologico con accurata emostasi; asportazione della scarsa borsa sottoacromiale; tenotomia del capo lungo del bicipite; recentazione dei margini di rottura. Non si effettua l’acromioplastica per non ledere il legamento coraco-acromiale e, quindi,FORD Lambda sensor
per non destabilizzare ulteriormente la spalla. L’arto operato si immobilizza a scopo antalgico con uno sling in intrarotazione per 24 ore. Sulla medicazione si applica la borsa del ghiaccio per 48 ore (rimossa ogni 2 ore per altrettante 2 ore); i Fans ed altri farmaci anticoagulanti vengono proibiti per non facilitare il sanguinamento postoperatorio. Esercizi passivi ed attivi assistiti si concedono a partire dalla rimozione del tutore.

Si conferma diagnosi di Pvns con esame istologico.

 

ALTERNATIVE AL TRATTAMENTO DA NOI PROPOSTO:
 – terapia medica associata a FKT;
- sinoviectomia e trasposizione grande dorsale;
- artroprotesi inversa;
- endoprotesi CTA.
Il trattamento medico e fisico comportano usualmente un risultato incerto e temporaneo.
La ridotta mobilità in flessione pre-operatoria e l”instabilità statica superiore conseguente
alla rottura massiva della cuffia di rotatori controindicano l”intervento chirurgico di trasposizione del grande dorsale. La relativa giovane età del paziente induce a un atteggiamento prudente verso un impianto precoce di una endo o artroprotesi di spalla.

 

FOLLOW UP
Ai controlli a 12 giorni, 1, 3, 6 e 12 mesi la tumefazione non si ripresenta e la spalla operata presenta una soddisfacente funzionalità, con un Constant Score di 70 punti su 100.

CONCLUSIONI
È stato presentato un caso di Pvns della spalla con associata rottura massiva della cuffia dei rotatori ed emartro in paziente con dolore di intensità marcata e grave deficit funzionale. Dopo la sinoviectomia, la tenotomia del capo lungo del bicipite ed il debridement, il paziente ha avuto un soddisfacente miglioramento della funzionalità ed un decremento del dolore. Il risultato perdura a un follow-up di oltre 1 anno.

Il trattamento per la Pvns della spalla deve tenere conto dell’età del paziente, della recidività degli episodi emorragici, delle condizioni della cuffia dei rotatori e del quadro artrosico associato.

BIBLIOGRAFIA
1. Myers BW, Masi AT. Pigmented villonodular synovitis and tenosynovitis: A clinical epidemiologic study of 166 cases and literature review. Medicine (Baltimore) 1980;59:223-238.

2. Dorwart RH, Genant HK, Johnston WH, Morris JM. Pigmented villonodular synovitis of synovial joints: Clinical, pathologic, and radiologic features. AJR Am J Roentgenol 1984;143:877-885.

 

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